Für welches Hörgerät muss die (private) Krankenversicherung leisten – und ab wann kann sich die Krankenversicherung auf den Leistungsausschluss für eine Übermaßbehandlung berufen? Nach § 5 Abs. 2 S. 1 der AVB1 kann der Versicherer seine Leistung zwar auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Voraussetzung ist jedoch, dass eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs muss der Versicherer dabei darlegen und gegebenenfalls beweisen, dass ein anderes Hilfsmittel ohne besondere Ausstattungsmerkmale oder Funktionen ebenfalls – gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers – das medizinisch notwendige Maß erfüllt und zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich ist. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Fall kürzen kann2.
So lag der Fall in dem hier vom Amtsgericht Köln entschiedenen Fall jedoch nicht: Nach den Ausführungen des Sachverständigen sind die Ausstattungsmerkmale Raumklang 3.0, 3D-Lärmmanagement und 16 Frequenzkanäle audiologisch betrachtet in der Lage, die Funktionen des natürlichen und gesunden Hörorgans besser nachzubilden als dies bei einfacheren Hörgeräten der Fall ist. Nach seiner Bewertung sind diese Feature medizinisch notwendig im Hinblick auf einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs. Ferner hat der Sachverständige bestätigt, dass die vom Versicherungsnehmer mit Nichtwissen bestrittenen weiteren Ausstattungsmerkmale bei dem erworbenen Hörgeräten vorhanden sind. Zwar seien weder VC Learning noch AutoPhone noch Musik Panorama noch Power Bass der vom Versicherungsnehmer erworbenen Hörgeräte medizinisch notwendig, jedoch erachtet er sowohl die Ausstattungsmerkmale YouMatic, Binaurale Signalverarbeitung (Kompression), Feedback Guard, als auch Künstliche Intelligenz3 als sinnvoll und audiologisch angemessen.
Weiter führt der Sachverständige zwar aus, dass der Versicherungsnehmer mit dem Vergleichsmodell Oticon Ino Pro mini Ex, welches technisch mit denen von der Krankenversicherung angegebenen Geräten vergleichbar sei, in genormter und reproduzierbarer Messumgebung gleichwertige Ergebnisse wie mit den erworbenen Hörgeräten erziele. Zum Versorgungsziel im Rahmen einer Hörgeräteversorgung gehört jedoch nicht nur die Verbesserung für das Sprachverstehen ausschließlich gemessen anhand des Freiburger Einsilbertest. Vielmehr ist die Funktionsstörung des Gehörs möglichst umfangreich auszugleichen, sodass ein besseres Sprachverstehen auch bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen erzielt werden kann und Auswirkungen im gesamten täglichen Leben und damit bei der Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen beseitigt oder gemildert werden. Die Verbesserung des Sprachverstehens ist dabei zwar in der Tat das entscheidende Kriterium, weshalb auch der Sachverständige L. darauf in seinem Gutachten vorrangig abstellt. Soweit er allerdings darüber hinaus ausführt, dass das streitgegenständliche Hörgerät zu erheblichen Vereinfachungen in bestimmten Hörsituationen führt, belegt dies, dass es sich bei den Alternativversorgungen nicht um gleichwertige Hilfsmittel handelt.
Das Amtsgericht Köln teilt die Ansicht der Versicherun, wonach die konkrete private und berufliche Situation des Versicherungsnehmers bei der Frage einer Übermaßbehandlung unbeachtlich ist4. Jedoch ist nach Ansicht des Amtsgerichts die Funktion des natürlichen und gesunden Hörorgans bestmöglich nachzubilden, um einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich zu erreichen. Um dies zu gewährleisten, ist vorliegend das streitgegenständliche Hörgerät besser geeignet als die von der Versicherung angeführten Alternativversorgungen.
Das streitgegenständliche Gerät führt mithin zu einer für die medizinische Notwendigkeit maßgebenden auditiven Verbesserung, da sie den Hörverlust weitgehender kompensieren, als die Vergleichsmodelle ohne die oben genannten Funktionen.
Amtsgericht Köln, Urteil vom 27. November 2018 – 146 C 73/17
