Krankentagegeldversicherung – und die Karenzzeit

Aktuelles

Mit der Auslegung einer Karenzzeitregelung in den Tarifbedingungen einer Krankentagegeldversicherung hatte sich aktuell der Bundesgerichtshof zu befassen.

Konkret ging es um die Bestimmung des $§ 1, 4 der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung 2008 (im Folgenden: MB/KT 2008) und den dazugehörigen Tarifbedingungen (im Folgenden: TB) des vereinbarten Krankentagegeld-Tarifs (hier: „TH3“):

§ 1 MB/KT 2008: Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang.

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. …

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

…

 

Nr. 3 TB: Leistungsvoraussetzungen, …

(1) Krankentagegeld wird für die nach Ablauf der Karenzzeit noch bestehende Dauer einer Arbeitsunfähigkeit gezahlt, in der die versicherte Person nach medizinischem Befund völlig arbeitsunfähig ist und keinerlei, auch nicht teilweiser Erwerbstätigkeit nachgeht.

…

 

§ 4 MB/KT 2008: Umfang der Leistungspflicht

(1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

 

Nr. 8 TB: Leistungsdauer

(1) Das versicherte Krankentagegeld wird von dem im Tarif festgelegten Zeitpunkt – Ablauf der Leistungsfreien Tage (Karenzzeit) – an gezahlt, soweit der Tarif nichts anderes vorsieht.

(2) Bei Arbeitnehmern werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung bzw. derselben Unfallfolgen, die der Arbeitgeber bei der Fortzahlung des Entgelts zusammenrechnen darf, auch hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet.

(3) Bei selbständig Tätigen werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung bzw. derselben Unfallfolgen hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet, wenn zwischen den jeweiligen Arbeitsunfähigkeitszeiten nicht mehr als 28 Tage liegen. Eine Anrechnung erfolgt nur bei Tarifen mit mindestens 21 Karenztagen.

…

 

Tarif/Klasse TH 3

Leistungen des Versicherers: nach Ablauf von 3 leistungsfreien Tagen seit Beginn des Versicherungsfalles wird das versicherte Krankentagegeld ohne zeitliche Höchstgrenze bis zum Ende vorübergehender Arbeitsunfähigkeit gezahlt.

…

Das Vorliegen eines Versicherungsfalles ist Grundlage für die Zahlung des Krankentagegeldes gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2008, wobei sich im vorliegenden Fall Dauer und Umfang der Leistungspflicht nach Nr. 3 Abs. 1 und Nr. 8 Abs. 1 TB i.V.m. Tarif TH 3 richten. Eine Leistungspflicht der Versicherung während der „Belastungserprobungen“ des an einer depressiven Erkrankung leidenden Versicherungsnehmers besteht ferner nur bei Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit. Bei den im vorliegenden Fall durchgeführten „Belastungserprobungen“ hat es sich um eine Ausübung beruflicher Tätigkeit gehandelt, die jeweils zu einer Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers im Sinne des § 1 Abs. 3 MB/TK 2008 i.V.m. Nr. 3 Abs. 1 TB geführt hat.

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind1.

Ein solcher Versicherungsnehmer kann dem Wortlaut der Regelung in § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 entnehmen, dass es für die Frage seiner Arbeitsunfähigkeit allein darauf ankommt, ob er zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit auch nur teilweise in der Lage ist oder diese jedenfalls in Teilbereichen ausübt. Dafür genügt es, wenn die versicherte Person an ihrem Arbeitsplatz in zeitlich begrenztem Umfang inhaltlich derselben Tätigkeit nachgeht, die sie dort bereits vor ihrer Erkrankung ausgeübt hat2. Die Annahme einer tatsächlichen Berufsausübung ist dabei auch dann gerechtfertigt, wenn der Versicherte nur geringfügig beruflich tätig geworden ist; von der Regelung des § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 wird jede berufliche Tätigkeit erfasst3.

Ob hiervon eine Ausnahme zu machen ist, wenn ein bloßer Arbeitsversuch vorliegt, der sich in einer Erprobung der Belastbarkeit des Versicherten erschöpft4, bedurfte im vorliegenden Streitfall keiner Entscheidung. Hierzu hat das Berufungsgericht festgestellt, dass der Versicherungsnehmer an den im ärztlichen Attest genannten Tagen seiner Tätigkeit als Psychotherapeut nachgegangen ist und diese Tätigkeit gegenüber seinen Patienten auch abrechnete. Dabei handelte es sich nach dem Inhalt des Attestes um 18 einzelne Tage, zwei Zeiträume von je zwei Tagen und jeweils einen Zeitraum von acht bzw. neun Tagen.

Auf dieser Grundlage ist es revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht im Streitfall im Rahmen der ihm obliegenden tatrichterlichen Beurteilung eine Ausübung beruflicher Tätigkeit bejaht hat. Dem steht es nicht entgegen, dass die „Belastungserprobungen“ im Rahmen einer therapeutischen Behandlung erfolgt sein sollen, und es ist auch unerheblich, ob der Versicherungsnehmer tatsächlich an diesen Tagen arbeitsunfähig erkrankt war, weil das Tatbestandsmerkmal „sie auch nicht ausübt“ in § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 an die tatsächliche Ausübung der Berufstätigkeit in Teilbereichen trotz insgesamt weiter vorliegender Arbeitsunfähigkeit anknüpft und eine solche Tätigkeit mit dem Verlust des Tagegeldanspruchs sanktioniert5.

Zu Unrecht ist das Berufungsgericht dagegen der Auffassung, dass die Unterbrechung der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers die Leistungspflicht der Versicherungsgesellschaft nicht nur für die fraglichen Tage der Belastungserprobungen ausschließt, sondern darüber hinaus auch jeweils den neuerlichen Ansatz von Karenzzeiten nach Wiedereintritt bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit zu rechtfertigen vermag.

Richtig gesehen hat das Berufungsgericht allerdings, dass die Leistungspflicht des Versicherers, was ihren Beginn wie ihr Ende betrifft, nicht zwangsläufig an Beginn und Ende des Versicherungsfalles geknüpft ist. Ein derartiges Zusammenfallen kann sich nur in Einzelfällen ergeben. Ist der Versicherungsfall mit der Behandlungsbedürftigkeit eingetreten, so hat der Versicherer gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2008 „für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit“, deren Merkmale in § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 festgelegt sind, ein Krankentagegeld im vertraglichen Umfang zu gewähren. Der Leistungszeitraum umfasst (wenn nicht eine Karenzzeit vereinbart ist) die Dauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit. Behandlungsbedürftigkeit allein lässt zwar den Versicherungsfall bereits eintreten und erst mit ihrem Entfallen wieder enden, vermag aber nicht schon die Leistungspflicht der Versicherer auszulösen oder das Bestehenbleiben der Leistungspflicht über die Dauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit hinaus zu bewirken6.

Endet somit die Leistungspflicht mit jeder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, auch wenn die Behandlungsbedürftigkeit der Erkrankung andauert und der Versicherungsfall deshalb – wie hier – noch nicht beendet ist, so hängt ihr erneuter Beginn innerhalb desselben Versicherungsfalles von der vertraglichen Regelung zur Karenzzeit ab.

Knüpft der Lauf der Karenzzeit nach dem vereinbarten Bedingungswerk an den Versicherungsfall an und endet die Arbeitsunfähigkeit, während weiter Behandlungsbedürftigkeit besteht, so ist das Krankentagegeld im Falle einer erneuten Arbeitsunfähigkeit ohne erneute Anrechnung einer Karenzzeit zu zahlen, weil es sich um ein und denselben Versicherungsfall handelt; die Karenzzeit kann vom Versicherer bei einer solchen Vereinbarung für jeden Versicherungsfall insgesamt nur einmal in Ansatz gebracht werden7. Knüpfen die Tarifbedingungen den Lauf der Karenzzeit dagegen nicht an den Versicherungsfall, sondern an den Leistungszeitraum bzw. an den Eintritt bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit, so kann die vereinbarte Karenzzeit innerhalb eines Versicherungsfalles mehrfach zum Tragen kommen8.

Im Streitfall lässt sich den vereinbarten Versicherungs- und Tarifbedingungen eine Regelung im letztgenannten Sinne entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht entnehmen. Vielmehr stellen diese hinsichtlich der Karenztage auf den Beginn des Versicherungsfalles ab, so dass die Karenzeit ab dem 12.11.2008 insgesamt nur einmal in Ansatz zu bringen war.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird sich wegen des Umfangs der Leistungspflicht des Versicherers zunächst am Wortlaut des § 4 Abs. 1 MB/KT 2008 orientieren, der ihn wegen der Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen auf den Tarif mit Tarifbedingungen verweist. Er wird sodann feststellen, dass die Tarifbedingungen in Nr. 8 Abs. 1 TB ihrerseits für den Leistungsbeginn auf den im Tarif TH 3 festgelegten Zeitpunkt Bezug nehmen.

Dem Wortlaut des Tarifs TH 3 wiederum wird er entnehmen, dass dieser für den Beginn der Leistungspflicht des Versicherers auf den „Ablauf von 3 leistungsfreien Tagen seit Beginn des Versicherungsfalles“ abstellt, Bezugspunkt der Anrechnung der Karenzzeit also allein der Beginn des Versicherungsfalles ist. Er wird ferner erkennen, dass sich der zweite Satzabschnitt „wird das versicherte Krankentagegeld ohne zeitliche Höchstgrenze bis zum Ende vorübergehender Arbeitsunfähigkeit gezahlt“ nicht zum Beginn der Leistungspflicht des Versicherers verhält, sondern zu deren Dauer. Rückschlüsse auf einen (erneuten) Ansatz der Karenzzeit bei Wiedereintritt von Arbeitsunfähigkeit innerhalb eines Versicherungsfalles wird er daher – anders als die Revisionserwiderung meint – aus dem zweiten Halbsatz nicht ziehen, sondern die Regelung in Nr. 8 Abs. 1 TB in Verbindung mit dem Tarif TH 3 insgesamt dahingehend verstehen, dass die tariflich vereinbarte Karenzzeit bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit für einen einheitlichen Versicherungsfall auch nur einmal in Ansatz gebracht wird.

Zu einer anderen Auslegung wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer auch nicht in Anbetracht der Regelung in Nr. 8 Abs. 3 TB gelangen. Dieser Klausel lässt sich nicht entnehmen, dass im Rahmen desselben Versicherungsfalles ein mehrfacher Anfall der im Tarif festgelegten Anzahl von Karenztagen möglich sein soll.

Ausgehend vom Wortlaut deutet der Begriff der Zusammenrechnung in Nr. 8 Abs. 3 Satz 1 TB zunächst nur darauf hin, dass eine Addition von tatsächlich getrennt anfallenden Tagen stattfinden soll, was ein verständiger Versicherungsnehmer dahingehend verstehen wird, dass bei mehrfacher Arbeitsunfähigkeit innerhalb desselben Versicherungsfalles die Zählung der Karenztage nicht jeweils von neuem beginnt, wenn er zwischendurch arbeitsfähig war. Hierin wird er deshalb eine Abweichung von der Festlegung über die Anzahl der Karenztage in seinem Tarif – hier TH 3 – nicht erblicken.

Soweit dann nachfolgend in Nr. 8 Abs. 3 Satz 2 TB davon die Rede ist, dass eine „Anrechnung“ nur bei Tarifen mit mindestens 21 Karenztagen erfolgt, wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer dies schon wegen der anderen Begrifflichkeit („Anrechnung“ im Unterschied zu „Zusammenrechnung“) nicht auf den vorhergehenden Satz beziehen, sondern als eigenständige Regelung ausschließlich für solche Tarife – d.h. mit mindestens 21 Karenztagen – verstehen.

Anderes kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer auch dem für ihn erkennbaren Zweck und Sinnzusammenhang der Klausel nicht entnehmen. Der vom Berufungsgericht gezogene Umkehrschluss erschließt sich ihm schon deshalb nicht, weil eine solche Auslegung dazu führen würde, dass er bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit innerhalb desselben Versicherungsfalles insgesamt ein geringeres Krankentagegeld beziehen würde als ein Versicherungsnehmer mit einem Tarif von 21 oder mehr Karenztagen, obwohl er mit Blick auf die im Krankheitsfall durch den Verdienstausfall entstehenden Kosten gerade eine möglichst kurze Deckungslücke angestrebt und daher eine kurze Karenzzeit vereinbart hat9. Dagegen bliebe ihm nach der Auslegung des Berufungsgerichts eine Deckelung der Karenzzeit innerhalb eines Versicherungsfalles versagt.

Die vorliegende Sache war für den Bundesgerichtshof gleichwohl noch nicht entscheidungsreif, da das Berufungsgericht – aus seiner Sicht folgerichtig – offen gelassen hat, ob einem Anspruch des Versicherungsnehmers eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen eingetretener Berufsunfähigkeit entgegensteht. Es wird nach Zurückverweisung der Sache Gelegenheit haben, die insoweit erforderlichen Feststellungen zu treffen.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 9. Mai 2018 – IV ZR 23/17

  1. BGH, Urteile vom 13.09.2017 – IV ZR 302/16, r+s 2017, 586 Rn. 13; vom 06.07.2016 – IV ZR 44/15, BGHZ 211, 51 Rn. 17; vom 11.03.2015 – IV ZR 54/14, VersR 2015, 570 Rn. 12; vom 23.06.1993 – IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85 unter – III 1 b jeweils m.w.N.; st. Rspr.[↩]
  2. BGH, Urteil vom 11.03.2015 – IV ZR 54/14, VersR 2015, 570 Rn. 13 ff.[↩]
  3. BGH, Urteile vom 20.05.2009 – IV ZR 274/06, VersR 2009, 1063 Rn. 18; vom 18.07.2007 – IV ZR 129/06, r+s 2007, 460 Rn. 24[↩]
  4. vgl. dazu BGH, Urteil vom 03.10.1984 – IVa ZR 76/83, VersR 1985, 54 unter – II 3[↩]
  5. vgl. BGH, Urteil vom 03.04.2013 – IV ZR 239/11, VersR 2013, 615, Rn. 15[↩]
  6. vgl. BGH, Urteil vom 25.11.1992 – IV ZR 187/91, VersR 1993, 297 unter – II 2 13, 16] zu den MB/KT 78[↩]
  7. vgl. OLG Frankfurt OLGR 2000, 66; OLG Stuttgart VersR 1995, 524; LG Köln VersR 1990, 1142; Wilmes/Müller-Frank, VersR 1990, 345, 346; Wilmes in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 38 und § 4 MB/KT Rn. 3; Voit in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 11; Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG 3. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 7; MünchKomm-VVG/Hütt, 2. Aufl. § 192 Rn. 161; Tschersich in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 45 Rn. 88; BeckOK-VVG/Gramse, § 192 Rn. 267 (Stand: 30.06.2016); Schubach in Höra, Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 4. Aufl. § 23 Rn. 405; Wehmeyer/Schubach in Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht 2. Aufl. § 5 Rn. 291[↩]
  8. vgl. MünchKomm-VVG/Hütt, aaO; Voit in Prölss/Martin, aaO[↩]
  9. vgl. auch OLG Stuttgart VersR 1995, 524[↩]

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