Krankheitskostenversicherung – und die Behandlung in der Privatklinik

Die Krankheitskostenversicherung verpflichtet den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind[1].

Aufwendungsersatzansprüche der Versicherungsnehmers aus der Heilbehandlung in einer Sportklinik sind nur in Höhe der nach dem DRG-System berücksichtigungsfähigen Fallpauschalen entstanden (§ 17b KHG i.V.m. §§ 7 ff KHEntgG). Darüber hinausgehenden Erstattungsansprüchen steht die Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG entgegen, wonach eine mit einem Plankrankenhaus räumlich und organisatorisch verbundene Privatklinik für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen an die Entgeltobergrenzen gebunden ist, die sich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz („DRG-Fallpauschalensystem“) und der Bundespflegesatzverordnung ergeben.

Der Bundesgerichtshof hat mit Grundsatzurteil vom 17.05.2018[2] entschieden, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG weder formell noch materiell verfassungswidrig ist und die Begrenzung der Entgelthöhe für „verbundene“ Privatkliniken auch den hier vorliegenden Fall erfasst, dass zunächst eine Privatklinik betrieben wurde, aus der sich eine weitere Klinik als öffentlich gefördertes Plankrankenhaus entwickelte.

Bundesgerichtshof, Beschluss vom 30. August 2018 – III ZR 7/18

  1. BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154, 158 mwN []
  2. BGH, Urteil vom 17.05.2018 – III ZR 195/17, BeckRS 2018, 10540 []

 

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