Medizinische Befunde in der Krankentagegeldversicherung

Bei einer Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung kann sich der Ver­si­che­rer nicht nur auf sol­che medi­zi­ni­schen Befun­de stüt­zen, die er vor sei­ner Behaup­tung der Berufs­un­fä­hig­keit bei­gezo­gen hat, son­dern rück­schau­end auf alle Unter­su­chungs­er­geb­nis­se, die für einen bestimm­ten Zeit­punkt aus der Sicht ex ante den Ein­tritt von Berufs­un­fä­hig­keit des Ver­si­che­rungs­neh­mers begründen.

Berufs­un­fä­hig­keit liegt vor, wenn die ver­si­cher­te Per­son nach medi­zi­ni­schem Befund im bis­her aus­ge­üb­ten Beruf auf nicht abseh­ba­re Zeit mehr als 50% erwerbs­un­fä­hig ist. Es geht danach um einen Zustand, des­sen Fort­be­stand aus sach­kun­di­ger Sicht für nicht abseh­ba­re Zeit pro­gnos­ti­ziert wird, der jedoch typi­scher­wei­se nicht auch als end­gül­tig oder unver­än­der­lich beur­teilt wer­den kann 1 .

Die Pro­gno­se der Berufs­un­fä­hig­keit ist für den Zeit­punkt zu stel­len, für den der Ver­si­che­rer das Ende sei­ner Leis­tungs­pflicht behaup­tet; für die sach­ver­stän­di­ge Beur­tei­lung bedin­gungs­ge­mä­ßer Berufs­un­fä­hig­keit sind die „medi­zi­ni­schen Befun­de” d.h. alle ärzt­li­chen Berich­te und sons­ti­gen Unter­su­chungs­er­geb­nis­se her­an­zu­zie­hen und aus­zu­wer­ten, die der dar­le­gungs- und beweis­be­las­te­te Ver­si­che­rer für die maß­geb­li­chen Zeit­punk­te vor­le­gen kann. Dabei ist gleich, wann und zu wel­chem Zweck die medi­zi­ni­schen Befun­de erho­ben 2 und dem Ver­si­che­rer bekannt gewor­den sind. Ent­schei­dend ist nicht, wann und wie der Ver­si­che­rer in der Fol­ge Kennt­nis von der Berufs­un­fä­hig­keit erlangt, son­dern wann die­se ein­ge­tre­ten ist. Die Pro­gno­se der Berufs­un­fä­hig­keit kann also auch rück­schau­end für den Zeit­punkt gestellt wer­den, für den der Ver­si­che­rer das Ende sei­ner Leis­tungs­pflicht behaup­tet, aller­dings muss dies aus der Sicht ex ante gesche­hen, das heißt ohne Berück­sich­ti­gung des wei­te­ren Ver­laufs nach die­sem Zeit­punkt. Bei einem nach­träg­lich erstell­ten Gut­ach­ten wie hier muss der Ver­lauf zwi­schen dem Zeit­punkt, für den der Ver­si­che­rer das Ende sei­ner Leis­tungs­pflicht behaup­tet, und dem Zeit­punkt der Begut­ach­tung durch den Sach­ver­stän­di­gen außer Betracht bleiben.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 20. Juni 2012 – IV ZR 141/​11

  1. BGH, Urteil vom 30.06.2010 IV ZR 163/​09, BGHZ 186, 115, 127 Rn. 30 m.w.N.[ ]
  2. aaO 128 Rn. 31[ ]