Wiedereingliederungsmaßnahmen in der Krankentagegeldversicherung

Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch auch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber, sondern nur Krankengeld erhält.

Insoweit ist eine Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers i.S. von § 1 (3) MB/KT für den Zeitraum zu verneinen, in dem er seine berufliche Tätigkeit, wenn auch in eingeschränktem Umfang, ausgeübt hat. Damit fehlt es für diesen Zeitraum an bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für den Leistungsanspruch nach § 1 (1) Satz 2 MB/KT.

Bereits eine nur zum Teil gegebene Arbeitsfähigkeit genügt, um den Anspruch auf Krankentagegeld auszuschließen, sofern der Versicherte seinem Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung teilweise nachgehen kann oder tatsächlich nachgeht1. Soweit es dabei um die Bewertung einer vom Versicherten tatsächlich ausgeübten Tätigkeit geht, ist nur entscheidend, ob die fragliche Tätigkeit nach ihrer Art der zuletzt konkret ausgeübten beruflichen Tätigkeit zuzuordnen ist2.

Der Versicherungsnehmer hat mithin im Rahmen der Wiedereingliederungsmaßnahme eine berufliche Tätigkeit im Sinne von § 1 (3) MB/KT ausgeübt, weil es auf den Umfang der Tätigkeit nicht ankommt, wie eine Auslegung der Klausel ergibt3.

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch seine Interessen an. In erster Linie ist vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen4. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind5.

Dem Wortlaut der Regelung in § 1 (3) MB/KT wird der Versicherungsnehmer zunächst entnehmen, dass es für die Frage seiner Arbeitsunfähigkeit allein darauf ankommt, ob er zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit auch nur teilweise in der Lage ist oder diese jedenfalls in Teilbereichen ausübt.

Ob hiervon eine Ausnahme bei bloßen Arbeitsversuchen insbesondere solchen zu therapeutischen Zwecken zu machen ist6, bedarf im Streitfall keiner Entscheidung. Anders als die Revision meint, erbrachte der Versicherungsnehmer seine Tätigkeit im Rahmen der Wiedereingliederungsmaßnahme nach den nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts nicht im Rahmen eines solchen Arbeitsversuchs.

Im vorliegenden Fall ist der Versicherugnsnehmer unstreitig in diesem Monat an seinem Arbeitsplatz bei seinem Arbeitgeber in zeitlich begrenztem Umfang inhaltlich derselben Tätigkeit nachgegangen, die er dort bereits vor seiner Erkrankung ausgeübt hatte.

Bei der Wiedereingliederung i.S. von § 74 SGB V handelt es sich um eine stufenweise Wiederaufnahme der vorherigen Berufstätigkeit, die die Fähigkeit, diese Tätigkeit teilweise verrichten zu können, voraussetzt und bei der es allein darum geht, den Arbeitnehmer schonend, aber kontinuierlich wieder an die Belastungen seines Arbeitsplatzes heranzuführen7. Eine solche Tätigkeit des Arbeitnehmers stellt deshalb keinen bloßen Arbeitsversuch dar; sie ist ungeachtet ihrer zeitlichen Reduzierung und unbeschadet einer im Einzelfall fehlenden Lohnzahlung als Ausübung beruflicher Tätigkeit zu qualifizieren. Dafür spricht, dass sie auch im Falle zunächst fehlender Lohnzahlung durch das stufenweise Heranführen der Vorbereitung der vollständigen Arbeitsaufnahme im Beruf gegen Entgeltzahlungen des Arbeitgebers dient.

Soweit § 1 (3) MB/KT auch auf eine anderweitige Erwerbstätigkeit des Versicherten abstellt, betrifft dies ersichtlich nur Tätigkeiten außerhalb des zuletzt ausgeübten Berufs. Daraus kann der Versicherungsnehmer nicht darauf schließen, dass es selbst bei der Ausübung von Tätigkeiten, die zu seinem Berufsfeld gehören, auf ein hierfür gezahltes Entgelt oder dessen Höhe ankommen soll. Vielmehr entfällt der Anspruch nach dem Wortlaut der Regelung, wenn er seinem Beruf in der konkreten Ausgestaltung auch nur teilweise nachgeht.

Eine davon abweichende Beurteilung ist nicht aufgrund des Sinn und Zwecks der Regelung geboten.

Allerdings verfolgt die Krankentagegeldversicherung grundsätzlich den Zweck, den Versicherungsnehmer vor Verdienstausfall durch Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krankheiten oder Unfällen zu schützen. Dieser Zweck ist in § 1 (1) Satz 1 MB/KT ausdrücklich niedergelegt. Insoweit dient die Versicherung auch der sozialen Absicherung erwerbstätiger Personen8.

Auch der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann jedoch erkennen, dass mit ihr kein umfassender Schutz gegen jegliche Einkommenseinbußen bezweckt wird. Dies ergibt sich schon daraus, dass der Versicherungsschutz erst bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit eingreift, während bereits eine nur zum Teil bestehende Arbeitsfähigkeit typischerweise ebenfalls Einkommenseinbußen mit sich bringt. Die Reichweite des vom Versicherer gebotenen Schutzes ist damit erkennbar nicht unmittelbar am Verdienstausfall ausgerichtet. Der Versicherungsanspruch orientiert sich nicht am tatsächlich erzielten Arbeitseinkommen, sondern ist rein tätigkeitsbezogen.

Hat der Versicherungsnehmer seine Arbeitsfähigkeit im Anschluss an eine Erkrankung nach medizinischem Befund auch nur teilweise wiedererlangt, so entfällt aufgrund des ersten Merkmals des § 1 (3) MB/KT bereits damit der weitere Anspruch. Versicherungsschutz scheidet in diesen Fällen auch dann aus, wenn der Versicherungsnehmer tatsächlich nicht arbeitet und deshalb kein Geld verdient. Deshalb erfordern Sinn und Zweck der Versicherung nichts anderes, wenn der Versicherungsnehmer im Rahmen einer Maßnahme nach § 74 SGB V bereits teilweise wieder in seinem Beruf arbeitet, dabei aber noch kein Arbeitseinkommen erzielt. Der grundsätzlich verfolgte Zweck, dem Versicherungsnehmer, der infolge Erkrankung vorübergehend vollständig arbeitsunfähig gewesen ist, einen finanziellen Ausgleich für hierdurch entstandene Einkommensverluste zu gewähren, wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass die Leistungspflicht des Versicherers zu einem früheren Zeitpunkt endet als die Gehaltszahlungen des Arbeitgebers wieder einsetzen, weil der Arbeitnehmer an einer stufenweise Wiedereingliederung ins Arbeitsleben teilnimmt.

Die gegenteilige Auffassung des Amtsgerichts Wiesbaden9, der auch ein Teil der Kommentarliteratur folgt10, erweist sich damit als unzutreffend.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 11. März 2015 – IV ZR 54/14

  1. BGH, Urteile vom 03.04.2013 – IV ZR 239/11, VersR 2013, 615 Rn. 13; vom 25.11.1992 – IV ZR 187/91, VersR 1993, 297 unter – II 1 []
  2. BGH, Urteil vom 18.07.2007 – IV ZR 129/06, VersR 2007, 1260 Rn.19 []
  3. BGH, Urteil vom 18.07.2007 aaO Rn. 24 ff. []
  4. BGH, Urteile vom 10.12 2014 – IV ZR 281/14, VersR 2015, 182 Rn. 12 f.; vom 23.06.1993 – IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr. []
  5. BGH, Urteile vom 08.10.2014 – IV ZR 16/13, VersR 2014, 1367 Rn. 16; vom 25.07.2012 – IV ZR 201/10, VersR 2012, 1149 Rn. 21 m.w.N.; st. Rspr. []
  6. so LG Hannover, VersR 1991, 1281; offen gelassen im BGH, Urteil vom 03.10.1984 – IVa ZR 76/83, VersR 1985, 54 unter – II 3; vgl. auch BGH, Urteil vom 18.07.2007 – IV ZR 129/06, VersR 2007, 1260 Rn. 31 ff. []
  7. Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 74 SGB V Rn. 2 Stand Dezember 2014 []
  8. BGH, Urteil vom 22.01.1992 – IV ZR 59/91, BGHZ 117, 92, 95 []
  9. AG Wiesbaden, VersR 1999, 1270 []
  10. Wilmes in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 22; Voit in Prölss/Martin, VVG 28. Aufl. § 192 Rn.192; Versicherungsrechts-Handbuch/Tschersich 2. Aufl. § 45 Rn. 95 []

 

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