Tarifwechsel in der Krankenversicherung – und der neue Risikozuschlag

Ein privater Krankenversicherer ist grundsätzlich berechtigt, beim Wechsel von einem Tarif mit Pauschalprämie, in die das durch Vorerkrankungen des Versicherten bedingte Risiko zuschlagsfrei einkalkuliert war, in einen Tarif mit Grundprämie für ein Basisrisiko und Risikozuschlägen einen individuellen Risikozuschlag gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG i.V.m. § 316 BGB zu erheben.

In dem hier vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall steht dem Versicherungsnehmer gegen die Versicherungsgesellschaft ein Anspruch auf Tarifwechsel gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 VVG zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Mit diesem Tarifwechselrecht wird bezweckt, insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs (“Herkunftstarif”) die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene Kostensteigerungen durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers (“Zieltarif”) zu vermeiden[1]. Dieser Tarifwechselanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf Inhaltsänderung des bestehenden Krankenversicherungsvertrages[2].

Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel, so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG).

Zwar sind die Leistungen im Zieltarif hier nicht höher oder umfassender als im Ausgangstarif. Aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG kann aber nicht gefolgert werden, dass die Erhebung eines Risikozuschlages nur bei höherer oder umfassenderer Leistung zulässig ist. Wie das Bundesverwaltungsgericht bereits zu § 178f Abs. 1 Satz 2 VVG in der bis zum 31.12 2007 geltenden Fassung, die der jetzigen Regelung in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG entspricht, entschieden hat, wird dort nur ein spezieller Sachverhalt geregelt, bei dem der Tarifwechsel mit einer Risikoerhöhung für den Versicherer verbunden ist. Hieraus folgt nicht, dass ein Risikozuschlag in Fällen, in denen diese Besonderheit nicht vorliegt, nicht zulässig wäre[3]. Dies ergibt sich schon daraus, dass im Zieltarif ohne weiteres ein Risikozuschlag zulässig ist, wenn ein solcher bereits im Herkunftstarif vereinbart war.

Ein solcher Fall liegt hier zwar nicht vor, da im Herkunftstarif kein Risikozuschlag vereinbart war. Wechselt ein Versicherungsnehmer aber aus einem Tarif mit einer Pauschalprämie, in die das durch Vorerkrankungen des Versicherten bedingte Gesamtrisiko einkalkuliert war, in einen Tarif mit Grundprämie für ein Basisrisiko und individuellen Risikozuschlägen, so ist der Versicherer nicht gehindert, im Zieltarif Risikozuschläge zu erheben, sofern dieser dies für die Risikoklasse vorsieht, in die der Versicherer bei Abschluss der Versicherung den Versicherten eingestuft hatte. Ein Recht auf Freiheit von Risikozuschlägen auch in einem völlig anders kalkulierten Tarif erwirbt der Versicherungsnehmer mit dem Abschluss des Vertrages zu einer Pauschalprämie nicht. Der Gesetzgeber mag einen solchen eher atypischen Fall nicht ins Auge gefasst haben. Eine interessengerechte Auslegung des Gesetzes ergibt indessen, dass auch in diesem Fall die Erhebung eines Risikozuschlages nicht ausgeschlossen ist. Die innere Rechtfertigung hierfür liegt darin, dass die Krankenversicherung auch im bisherigen Tarif mit den bei Vertragsbeginn bereits vorhandenen Erkrankungen nur gegen eine verhältnismäßig hohe Prämie abgeschlossen werden konnte. Würde der Versicherte zu dem preiswerteren Grundbeitrag des neuen Tarifs ohne jeden Risikozuschlag versichert, läge darin eine Begünstigung, die weder gegenüber dem Versicherer noch gegenüber neuen Versicherungsnehmern sachlich gerechtfertigt wäre[4].

Da das Tarifwechselrecht den Versicherungsnehmer nur vor überhöhten, nicht aber vor risikogerechten Beiträgen schützen soll[5], muss der Gefahr vorgebeugt werden, dass ein Versicherungsnehmer mit einem “schlechten Risiko” eine Krankenversicherung im Pauschaltarif abschließt, um anschließend unter Berufung auf sein Tarifwechselrecht und unter Umgehung der strengen Risikoprüfung in den günstigeren Zieltarif zu wechseln[6]. Ferner besteht keine sachliche Rechtfertigung dafür, die aus einem Pauschaltarif wechselnden Versicherungsnehmer gegenüber solchen zu bevorzugen, die erstmals einen Tarif mit individuellen Risikozuschlägen abschließen.

Soweit im Schrifttum vereinzelt vorgeschlagen wurde, dem Versicherer das Recht einzuräumen, statt eines individuellen Risikozuschlages einen pauschalen Risikozuschlag zu erheben[7], kommt dies nicht in Betracht. Ein allein an den Tarifwechsel anknüpfender pauschaler Tarifstrukturzuschlag ist als gesetzlich nicht vorgesehener Sonderzuschlag mit § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG nicht zu vereinbaren[8].

Der Versicherer ist mithin grundsätzlich berechtigt, beim Wechsel von einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif mit Grundprämie für ein Basisrisiko und Risikozuschlägen einen individuellen Risikozuschlag zu erheben. Diese Befugnis ergibt sich aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG i.V.m. § 316 BGB[9]. Aus § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG kann entnommen werden, dass der Versicherer außer bei Verträgen im Basistarif nach § 12 VAG mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko einen angemessenen Risikozuschlag vereinbaren kann. Dieses Recht, einen Risikozuschlag zu verlangen, ergibt sich aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG in der oben vorgenommenen Auslegung. Lehnt der Versicherungsnehmer die Vereinbarung eines individuellen Risikozuschlages ab, so kann ihn der Versicherer nach den Maßstäben des § 316 BGB bestimmen.

Im hier vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall besteht zwischen dem Ausgangs- und dem Zieltarif eine unterschiedliche Kalkulationsstruktur, die es der Versicherungsgesellschaft ermöglicht, einen individuellen Risikozuschlag zu verlangen. Danach steht fest, dass der Ausgangstarif eine Grundprämie enthielt, die eine große Bandbreite möglicher Risiken abdeckte, die sich im Rahmen der Risikoprüfung ergaben. Risikozuschläge wurden bei diesem Ausgangstarif nur selten erhoben. Aus diesem Grund war die Prämie dieses Ausgangstarifs höher kalkuliert. Der erst seit dem Jahr 2007 bestehende Zieltarif deckt demgegenüber nur wenige Risiken über die Grundprämie ab. Der Ausgleich zwischen dem sich ergebenden niedrigeren Versicherungsbeitrag und dem abzudeckenden Gesamtschaden wird sodann über individuelle Risikozuschläge vorgenommen.

Ein Risikozuschlag ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Tarifwechsel unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte hat und die Versicherungsgesellschaft anlässlich der Beantragung des Herkunftstarifs keine konkrete Risikoeinstufung hinsichtlich der Gesundheitsangaben vorgenommen hat, welche sie nunmehr auf den Zieltarif übertragen kann. Zutreffend ist, dass zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten auch die Bewertung des Gesundheitszustandes zählt, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im Herkunftstarif vorgenommen hat. Hat der Versicherer auf dieser Grundlage eine Gesundheitsprüfung durchgeführt und das gesundheitliche Risiko eingeschätzt sowie die Entscheidung getroffen, den Versicherungsnehmer nach Maßgabe des derart festgestellten und bewerteten Gesundheitszustandes zu versichern, so erlangt der Versicherungsnehmer aus dieser Bewertung eine Position, die zu den “aus dem Vertrag erworbenen Rechten” gehört. Der Versicherer darf daher im weiteren Vertragsverlauf von dieser Einstufung nicht zuungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse etwa aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung die damalige Einstufung zu günstig war[10].

Hier hat die Versicherungsgesellschaft ihre Risikoeinstufung des Versicherungsnehmers anlässlich des Wechsels vom Herkunfts- in den Zieltarif nicht geändert, sondern lediglich die Folgen daraus gezogen, dass der Versicherungsnehmer im Herkunftstarif mit einer Pauschalprämie versichert war, die den Zustand nach Nierensteinzertrümmerung zuschlagsfrei versicherte, während im Zieltarif ein Risikozuschlag zu erheben war. Dies ergibt sich aus den revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts. Hiernach hat das bereits im Jahr 1998 vorhandene erhöhte Risiko nach Nierensteinzertrümmerung zum damaligen Zeitpunkt lediglich deshalb nicht zu einem Risikozuschlag geführt, weil die Versicherungsgesellschaft mit dem Herkunftstarif einen umfassenden Pauschaltarif anbot, der dieses Risiko mit abdeckte. Im vorliegenden Fall hat die Versicherungsgesellschaft den Versicherungsnehmer damit zum damaligen Zeitpunkt keineswegs als vollständig gesund im Sinne eines “besten Risikos” eingestuft und wäre deshalb im Falle eines Tarifwechsels an einem individuellen Risikozuschlag gehindert. Sieht der Zieltarif die Erhebung eines Risikozuschlags vor, so hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass er nach Maßgabe der ursprünglichen Risikoeinstufung bewertet wird. Dies schließt es indessen nicht aus, dass der Versicherer die ursprüngliche Risikoeinstufung in eine neue Risikoskala einpasst[11]. Anderenfalls wäre der Versicherer von vornherein daran gehindert, bei Versicherten, die ursprünglich in einem Pauschaltarif mit vergleichsweise hohem Beitrag ohne Risikozuschlag versichert waren, beim Wechsel in einen Zieltarif mit einer geringeren Grundprämie für ein Basisrisiko individuelle Zuschläge für Risiken zu verlangen, die nicht von dem durch die Grundprämie erfassten Leistungsumfang gedeckt sind. Das ist indessen wie oben gezeigt nicht der Fall.

Es kann auch keinen Unterschied machen, ob der Versicherer in den ursprünglichen Tarifbedingungen darauf hingewiesen hat, dass im Antrag angegebene Krankheiten, Unfallschäden und deren Folgen ohne Beitragszuschlag unter Versicherungsschutz stehen oder nicht[12]. Von einer solchen Formulierung bezüglich des Herkunftstarifs, die dort ohne Auswirkungen auf die Prämienhöhe bleibt, kann nicht abhängen, ob der Versicherer im Zieltarif berechtigt ist, einen Risikozuschlag zu verlangen.

Der Versicherer ist auch nicht bereits deshalb nicht berechtigt, einen Risikozuschlag zu verlangen, weil nicht jede Abweichung in der Prämienkalkulation zwischen Herkunfts- und Zieltarif einen derartigen Zuschlag rechtfertige. Zutreffend ist zwar, dass der Versicherer bei der Kalkulation seiner Tarife die Möglichkeit eines Tarifwechsels in den Zieltarif ohne Risikozuschlag berücksichtigen muss[13]. Die Abweichung zwischen Herkunfts- und Zieltarif muss mithin auf abweichenden und grundsätzlich nicht vergleichbaren Prämienkalkulationsgrundsätzen beruhen[14]. Entgegen der Auffassung der Revision ist dies hier aber der Fall. Aus den revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts ergibt sich, dass die Kalkulationsstruktur des Herkunftstarifs auf einem umfassenden Pauschaltarif beruht, während der Zieltarif nur wenige Risiken über die Grundprämie abdeckt und im Übrigen die Erhebung individueller Risikozuschläge vorsieht.

Durch die Erhebung des Risikozuschlags wird auch das Tarifwechselrecht des Versicherungsnehmers nicht unzumutbar erschwert. Nach dem vom Versicherungsnehmer nicht in Abrede gestellten Vortrag der Versicherungsgesellschaft betrug die Prämie im Herkunftstarif 346, 76 € monatlich, während sie im Zieltarif einschließlich des Risikozuschlags von 32, 96 € bei 274, 33 € liegt.

Bei der Kalkulation der Prämie des Zieltarifs müssen auchnicht solche Gesundheitsumstände unberücksichtigt bleiben, die der Versicherte im Falle eines Neuabschlusses infolge Zeitablaufs nicht mehr anzugeben bräuchte. Hierbei wird übersehen, dass es durch den Tarifwechsel nicht zum Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages kommt, sondern der bisherige Krankenversicherungsvertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird[15]. Dazu ist die ursprüngliche, auf der Gesundheitsprüfung bei Vertragsschluss im Herkunftstarif beruhende Risikoeinstufung des Versicherungsnehmers in diejenige des neuen Tarifs einzupassen[16].

Schließlich steht dem von der Versicherungsgesellschaft verlangten Risikozuschlag im vorliegenden Fall auch nicht ein berechtigtes Herabsetzungsverlangen des Versicherungsnehmers nach § 41 VVG entgegen. Hiernach kann der Versicherungsnehmer, wenn wegen bestimmter gefahrerhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart ist und diese Umstände nach Antragstellung des Versicherungsnehmers oder nach Vertragsschluss weggefallen oder bedeutungslos geworden sind, verlangen, dass die Prämie ab Zugang des Verlangens beim Versicherer angemessen herabgesetzt wird. Zwar findet diese Regelung auch auf die Krankenversicherung Anwendung, da sie bei den ausgeschlossenen Bestimmungen in § 194 VVG nicht genannt wird[17].

Bundesgerichtshof, Urteil vom 15. Juli 2015 – IV ZR 70/15

  1. BGH, Urteil vom 12.09.2012 – IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422 Rn. 7; BVerwG VersR 2010, 1345 Rn. 27 []
  2. BGH aaO; BVerwG aaO Rn. 30 []
  3. BVerwGE 108, 325 21 []
  4. BVerwG aaO 28; VersR 2007, 1253 Rn. 38; BVerwGE 137, 179 Rn. 21; OLG München VersR 2014, 1447; LG Landshut VersR 2014, 1447; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 204 Rn. 12; Brömmelmeyer in PK-VVG, 2. Aufl. § 204 Rn.20; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 204 Rn. 25; Langheid in Römer/Langheid, VVG 4. Aufl. § 204 Rn. 11; Reinhard, VersR 2008, 892, 894; Hofer u.a., VersR 2008, 1007, 1011; Brömmelmeyer, VersR 2010, 706, 709 f.; anders MünchKomm-VVG/Boetius, § 204 Rn. 274 f.; kritisch ferner Stormberg in Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 44 Rn.205 []
  5. Brömmelmeyer in PK-VVG, 2. Aufl. § 204 Rn.20 []
  6. Brömmelmeyer, VersR 2010, 706, 710 []
  7. vgl. Lorenz/Wandt, VersR 2008, 7, 12 ff.; dies. VersR 2008, 1165, 1167 ff. []
  8. BVerwGE 137, 179 Rn.20, 26 f.; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 204 Rn. 26 []
  9. vgl. Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 204 Rn. 12; ders. VersR 2008, 892, 894 []
  10. BVerwGE 108, 325 26; 137, 179 Rn. 31; ferner BGH, Urteil vom 20.12 2006 – IV ZR 175/05, VersR 2007, 196 Rn. 15; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 204 Rn. 11 []
  11. BVerwGE 137, 179 Rn. 31 []
  12. so MünchKomm-VVG/Boetius, § 204 Rn. 274276 []
  13. BVerwG VersR 2007, 1253 Rn. 39 []
  14. vgl. Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 204 Rn. 12; ders. VersR 2008, 892, 894 f.; ferner BVerwG VersR 2007, 1253 Rn. 29, welches davon spricht, die Tarifstruktur müsse sich “qualitativ und deutlich” voneinander unterscheiden []
  15. BGH, Urteil vom 12.09.2012 – IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422 Rn. 7; BVerwGE 137, 179 Rn. 30 []
  16. vgl. BVerwGE aaO Rn. 21 []
  17. OLG Karlsruhe VersR 2011, 788; MünchKomm-VVG/Staudinger, § 41 Rn. 3; einschränkend MünchKomm-VVG/Boetius, § 203 Rn. 625 []

 

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