Kein Tarifstrukturzuschlag in der privaten Krankenversicherung

Aktuelles

§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 VVG regelt abschließend die Erhebung von Zuschlägen im Falle eines Tarifwechsels. Ein allein an den Tarifwechsel anknüpfender Tarifstrukturzuschlag ist als gesetzlich nicht vorgesehener Sonderzuschlag unzulässig.

Bei einem Tarifwechsel in der substitutiven Krankenversicherung gehört zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten auch nicht ein „Recht auf die ursprüngliche Risikomischung“.

Die Vorschrift über das Tarifwechselrecht in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 VVG n.F. gehört zu den für den Betrieb des Versicherungsgeschäfts geltenden Vorschriften und wird entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts durch die Erhebung des streitigen Tarifstrukturzuschlags verletzt.

Gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 , 2 und 3 VVG kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlags und eine Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart. § 204 VVG ist gemäß § 208 VVG für den Versicherer zwingendes Recht.

Die Annahme des Verwaltungsgerichts, die Anordnung sei rechtswidrig, weil die Klägerin mit der Erhebung eines Tarifstrukturzuschlags von ihren Versicherungsnehmern im Fall eines Tarifwechsels nicht gegen das gesetzlich bestehende Tarifwechselrecht verstoßen hat, beruht auf einem unzutreffenden Verständnis des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 VVG. Sie geht irrig von einer nur durch die erworbenen Rechte des Versicherungsnehmers beschränkten Befugnis des Versicherers aus, Zuschläge aus Anlass des Tarifwechsels zu erheben. Dabei übersieht sie, dass § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG die Zuschlagserhebung bei Tarifwechsel abschließend regelt und es nicht zulässt, vom Tarifwechsler andere als die gesetzlich vorgesehenen Zuschläge zu fordern. Soweit das Verwaltungsgericht meint, der Tarifstrukturzuschlag sei als Anrechnung eines erworbenen Rechts nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 VVG zu rechtfertigen, verkennt es den Begriff des erworbenen Rechts. Entgegen dem angegriffenen Urteil erwirbt der Bestandskunde kein „Recht auf die ursprüngliche Risikomischung“. Erst recht ist daraus keine Pflicht der Tarifwechsler abzuleiten, durch Entrichten eines Prämienzuschlags im neuen Tarif die Versicherungsleistungen an die im Alttarif verbliebenen Bestandskunden weiterhin mitzufinanzieren.

§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG regelt abschließend die Erhebung von Zuschlägen im Fall eines Tarifwechsels und stellt keine Rechtsgrundlage für einen Sonderzuschlag wie den Tarifstrukturzuschlag dar. Die gegenteilige Auffassung des Verwaltungsgerichts wird schon dem Wortlaut der Vorschrift nicht gerecht. Der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf Wechsel „in einen anderen Tarif“, den der Versicherer nicht ablehnen darf, wenn die Tatbestandsvoraussetzungen gegeben sind. Das bestehende Versicherungsverhältnis ist zu den Bedingungen des neuen Tarifs fortzusetzen1. Abweichungen von diesen, auch für Neukunden geltenden Bedingungen gestattet § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG nur, sofern sie sich aus der Verpflichtung zur Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte des Versicherungsnehmers ergeben (Teilsatz 1), oder wenn die Leistungen im neuen Tarif höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif (Teilsatz 2). Eine Belastung der wechselwilligen Versicherungsnehmer mit weiteren an den Tarifwechsel anknüpfenden Zuschlägen sieht § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG nicht vor.

Diese Auslegung wird durch die systematische Verknüpfung von § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 und 2 VVG einerseits mit der Regelung der Prämien- und Bedingungsanpassung in § 203 Abs. 1 VVG andererseits bestätigt. Wäre die Befugnis des Versicherers, Zuschläge aus Anlass eines Tarifwechsels zu fordern, in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG nicht abschließend normiert, hätte es der ausdrücklichen Erlaubnis zur Erhebung von Risikozuschlägen wegen höherer oder umfassenderer Leistungen im Zieltarif nach Teilsatz 2 der Vorschrift nicht bedurft. Nach dieser Systematik dürfen Zuschläge aus Anlass des Tarifwechsels nur in Form von Risikozuschlägen wegen Mehrleistungen im Zieltarif erhoben werden. Im Übrigen sind Tarifwechsler zur Zahlung von Zuschlägen nur nach Maßgabe der auch für Neukunden geltenden Bedingungen des Zieltarifs verpflichtet, wobei ihre erworbenen Rechte anzurechnen sind2. Aus dem Urteil vom 5. März 19993 ergibt sich nichts anderes. Mit der Erwägung, die Regelung von Risikozuschlägen wegen Mehrleistungen im Zieltarif lasse nicht – umgekehrt – auf die Unzulässigkeit aller sonstigen Risikozuschläge schließen, stellt es nur klar, dass die spezielle Regelung nur die Zuschlagserhebung aus Anlass des Tarifwechsels betrifft, den Versicherer aber nicht hindert, vom Tarifwechsler im Rahmen der Fortführung des Versicherungsvertrags im Zieltarif die dort auch für Neukunden vorgesehenen Risikozuschläge zu erheben, wobei die erworbenen Rechte des Tarifwechslers anzurechnen sind. Dazu ist die ursprüngliche, auf der Gesundheitsprüfung bei Vertragsschluss im Alttarif beruhende Risikoeinstufung des Versicherungsnehmers in die Risikoabstufung des neuen Tarifs einzupassen.

Aus dem systematischen Zusammenhang mit den gesetzlichen Regelungen zur Prämien- und Bedingungsanpassung in der substitutiven Krankenversicherung gemäß § 203 Abs. 1 VVG ist ebenfalls keine Zulässigkeit des Tarifstrukturzuschlags abzuleiten. § 203 Abs. 1 VVG beschränkt die vertragliche Gestaltungsfreiheit des Versicherers, indem er in der substitutiven Krankenversicherung nur die Erhebung von Prämien gestattet, die entsprechend den Normen der technischen Berechnungsgrundlagen nach §§ 12, 12a und 12e i.V.m. § 12c VAG berechnet wurden. Mit dieser Verweisung überträgt § 203 Abs. 1 VVG die versicherungsaufsichtsrechtlichen Vorgaben zur Prämienkalkulation als zwingende Kalkulationsbestimmungen in das Vertragsverhältnis einer nach Art der Lebensversicherung kalkulierten Krankenversicherung4. Satz 1 stellt die Kalkulationsart dar, die aufgrund biometrischer Rechnungsgrundlagen erfolgt. Die in Bezug genommenen Vorschriften des VAG enthalten Regelungen zur Berechnung der Prämien und zur Erhebung des gesetzlichen Beitragszuschlags5. Die Erhebung von Risikozuschlägen ist in § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG bezüglich eines erhöhten Risikos besonders geregelt.

Keine der genannten Vorschriften gestattet die Erhebung eines Zuschlags, der an einen Wechsel aus dem Herkunftstarif anknüpft. Dies gilt unabhängig davon, ob die Prämie im Herkunftstarif im Gegensatz zur Prämie im neuen Tarif auf der Grundlage eines wesentlich breiter angelegten Basisrisikos kalkuliert worden ist oder nicht.

Die Kalkulationsverordnung sieht pauschale Risikozuschläge wie den Tarifstrukturzuschlag zu einer neu kalkulierten Prämie nicht vor (vgl. §§ 7 und 8 KalV). § 13 KalV regelt nur die Anrechnung erworbener Rechte und der Alterungsrückstellung bei einem Tarifwechsel und geht im Übrigen von der Anwendung der auch für Neukunden geltenden Bedingungen des Zieltarifs aus. Dass § 13 Abs. 4 KalV in Verbindung mit Anhang I, Abschnitt B, es zulässt, bei einer „Umstufung“6 einmalige Sanierungskosten in die Prämienberechnung des Zieltarifs mit einzubeziehen, berechtigt den Versicherer nicht, die Verpflichtung zur Fortführung des Versicherungsverhältnisses nach den Bedingungen des neuen Tarifs zu durchbrechen und zusätzlich einen laufenden Zuschlag zur Überbrückung der Grundprämiendifferenz im alten und neuen Tarif zu erheben. Vielmehr sind die Folgen eines zulässigen Tarifwechsels vom Aktuar (vgl. § 11a VAG) bereits bei der Prämienkalkulation des neuen Tarifs zu berücksichtigen und mit ausreichenden Sicherheiten zu versehen (§ 2 Abs. 3 KalV). Der Versicherer muss also den Tarif, soweit erforderlich, auch unter Berücksichtigung der möglichen Folgen des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG kalkulieren7.

Als Risikozuschlag im Sinne des § 203 Abs. 1 Satz 2, § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 2 VVG lässt sich der Tarifstrukturzuschlag ebenfalls nicht rechtfertigen. Unabhängig davon, dass die Voraussetzungen des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 2 VVG fehlen, ist der Tarifstrukturzuschlag schon begrifflich nicht als Risikozuschlag im Sinne des § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG einzuordnen. Dazu genügt nicht, dass er sich kalkulatorisch wegen des weiter definierten Basisrisikos im Herkunftstarif als „pauschaler Risikozuschlag“ auf die niedrige, nur auf das beste Risiko kalkulierte Grundprämie im Zieltarif darstellen ließe.

Nach § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG kann der Versicherer mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko einen angemessenen Risikozuschlag vereinbaren. Außer im Basistarif dürfen Risikozuschläge verlangt werden, soweit sie angemessen sind. Dies setzt jedoch eine individuelle Risikoprüfung voraus, weil der Risikozuschlag einem erhöhten Risiko Rechnung tragen soll, das in der Person des Versicherungsnehmers liegt. Der Tarifstrukturzuschlag knüpft im Gegensatz dazu nicht an das individuelle Krankheitsrisiko des jeweiligen Versicherungsnehmers an, sondern wird von allen wechselwilligen Versicherungsnehmern erhoben, um die Differenz der Grundprämie im Herkunftstarif zum neuen Tarif infolge einer Inkompatibilität der Tarife auszugleichen. Der Anknüpfungspunkt für die Erhebung des Tarifstrukturzuschlags ist somit nicht das individuelle Risiko, das der Versicherungsnehmer für den Versicherer im Falle des Tarifwechsels mit sich bringt. Unabhängig von individuellen Vorerkrankungen wird der Zuschlag vielmehr auch von Versicherungsnehmern mit besten Risiken erhoben, um diese in einer – vermeintlichen – Solidargemeinschaft mit den übrigen Versicherungsnehmern im Herkunftstarif festzuhalten und eine Finanzierung der Leistungen im Zieltarif ohne erhebliche Prämiensteigerungen zu möglichen.

Die Annahme, § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG gestatte die Erhebung gesetzlich nicht vorgesehener Zuschläge, widerspricht schließlich dem Sinn und Zweck des § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG, der für die Vorgängerregelung in § 178f VVG a.F. aus den Gesetzesmaterialien zu belegen ist8. Die Regelung des Anspruchs auf Tarifwechsel bezweckt, den Altkunden mit der Fortführung ihres Versicherungsverhältnisses im Zieltarif gerade die Herauslösung aus der Versichertengemeinschaft des Herkunftstarifs zu ermöglichen, ohne ihnen Einbußen an den vertraglich erworbenen Rechten und der Alterungsrückstellung zuzumuten. Mit der Vorschrift soll bewirkt werden, dass in einen neu eröffneten Tarif nicht nur aus Sicht des Versicherers sogenannte gute Risiken aufgenommen werden. Auch Bestandsversicherte, bei denen nach längerer Versicherungszugehörigkeit unter Umständen ein höheres Krankheitsrisiko eingetreten ist, das der Versicherer zu tragen hat, sollen nicht davon abgehalten werden, in einen günstigeren Tarif zu wechseln. Wird durch eine günstige Tarifstruktur das Interesse von Neukunden auf einen neuen Tarif gelenkt, könnten sonst mit einer „Vergreisung“ der Versichertenstruktur im alten Tarif dort die Prämien wegen erhöhter Kosten steigen, während Versicherte mit geringem Risiko, typischerweise jüngere Versicherungsnehmer, den Tarif mit günstigeren Prämien wählen9.

Die Annahme, der Versicherer dürfe Tarifwechsler wegen der Ausübung ihres Rechts mit weiteren als den gesetzlich vorgesehenen Zuschlägen belasten, unterläuft diesen Regelungszweck. Das Recht, den Tarif zu wechseln, wird ausgehöhlt, wenn von wechselwilligen Versicherungsnehmern neben der Grundprämie und einem eventuell zu leistenden individuellen Risikozuschlag noch ein allgemeiner Tarifstrukturzuschlag erhoben wird.

Die Erhebung dieses Zuschlags lässt sich auch nicht als Anrechnung erworbener Rechte des Versicherungsnehmers, insbesondere nicht als Anrechnung eines erworbenen „Rechts auf die ursprüngliche Risikomischung“ rechtfertigen.

Der Tarifwechselanspruch bei demselben Versicherer ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers auf Inhaltsänderung seines bestehenden Krankenversicherungsvertrags10. Der Versicherungsnehmer wechselt von seinem bisherigen Tarif in den neuen Tarif unter Fortsetzung des alten Vertrags. Bereits in der Entscheidung vom 5. März 199911 hat das Bundesverwaltungsgericht die nach § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG a.F.12 anzurechnenden „erworbenen Rechte“ als besondere unentziehbare Rechtspositionen umschrieben, die der Versicherungsnehmer durch den Abschluss und im Verlauf des Vertrags gewinnt und insbesondere in der Bewertung des Gesundheitszustandes des Versicherungsnehmers durch den Versicherer bei Vertragsbeginn eine Position gesehen, die zu den „aus dem Vertrag erworbenen Rechten“ des Versicherungsnehmers gehört. Hat der Versicherer den Gesundheitszustand nach einer eigenen Risikoskala bewertet, darf er im weiteren Verlauf von dieser Einstufung nicht zu Ungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse – etwa aufgrund eines weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Erkenntnisse der medizinischen Forschung – die damalige Einstufung zu günstig war.

Im Übrigen bestimmt sich das Vertragsverhältnis bei einem Tarifwechsel nach dem neuen Tarif. Sieht der neue Tarif wie der bisherige Tarif neben einer Grundprämie die Erhebung eines Risikozuschlags vor, so hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass er höchstens nach Maßgabe der bei Vertragsbeginn festgelegten Risikoeinstufung gesetzt wird. Dies schließt nicht aus, dass der Versicherer die ursprüngliche Risikoeinstufung gegebenenfalls in eine neue Risikoskala einpasst. Nicht zulässig ist es jedoch, den bei Vertragsbeginn festgestellten Gesundheitszustand nach Maßgabe einer jetzt geltenden Risikoskala zu Gunsten des Versicherungsnehmers neu zu bewerten. Sieht das für den neuen Tarif angewendete interne Regelwerk für den damals festgestellten Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers inzwischen eine ungünstigere Risikostufe vor, ist der Versicherer gehindert, Prämie und Versicherungszuschlag im neuen Tarif nach Maßgabe dieser ungünstigeren Risikostufe zu berechnen.

Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts erwirbt der Versicherungsnehmer aus dem Versicherungsvertrag jedoch kein „Recht auf ursprüngliche Risikomischung“ und kein „Recht“, auch bei einem Tarifwechsel aus der „ursprünglichen Solidargemeinschaft“ nicht ausgeschlossen zu werden. Diese Auslegung wird weder dem Wortlaut noch dem Sinn und Zweck der Vorschrift gerecht. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 VVG spricht von der „Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte“. Gemäß § 1 VVG verpflichtet sich der Versicherer mit dem Versicherungsvertrag ein bestimmtes Risiko des Versicherungsnehmers oder eines Dritten durch eine Leistung abzusichern, die er bei Eintritt des vereinbarten Versicherungsfalles zu erbringen hat. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen erbringen ihren Versicherten in Abhängigkeit von vereinbarten Produkten (Tarife) auf der Grundlage der allgemeinen Versicherungsbedingungen differenzierte Leistungen in Form von Kostenerstattung oder in Form von Tagegeld13. Wie das Verwaltungsgericht selbst einräumt, wird dabei keine Solidargemeinschaft zwischen den Versicherungsnehmern begründet. Nur bei der gesetzlichen Krankenversicherung dominiert der Grundsatz der Solidargemeinschaft, wonach die Versichertengemeinschaft für die Risiken der Erkrankung des Einzelnen und seiner mitversicherten Angehörigen einsteht. Das gesundheitliche Risiko des Einzelnen ist nicht maßgebend für den Versicherungsbeitrag. Vielmehr ist ein nur am Arbeitsentgelt orientierter Solidarbeitrag zu entrichten14.

Außerdem übersieht das Verwaltungsgericht bei seiner Bewertung, dass das Tatbestandsmerkmal der erworbenen Rechte nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG nach dem Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Regelung ausschließlich den Versicherungsnehmer begünstigende subjektive Rechtspositionen erfasst, die sich aus den Abreden des Versicherungsvertrags und dessen Verlauf ergeben, und deren Bestand für den Fall des Tarifwechsels gewahrt bleiben soll. Diese Rechte bestehen nur gegenüber dem Versicherer. Den übrigen Versicherungsnehmern gegenüber begründen sie weder ein Recht noch eine Pflicht, weil der Versicherungsvertrag keinen Vertrag zu Gunsten oder zu Lasten Dritter darstellt. Die abweichende Einschätzung des Verwaltungsgerichts verkennt, dass die Einbindung in ein „Versichertenkollektiv“ nicht aus der vertraglichen Vereinbarung resultiert, sondern nur die interne Prämienkalkulation betrifft, auf die der Versicherungsnehmer keinen Einfluss hat. Die Bildung altersabhängiger Risikogemeinschaften zur Prämienkalkulation hat mit einer erworbenen Rechtsposition im positiven wie im negativen Sinn aus dem Versicherungsvertrag nichts gemein15.

Die verwaltungsgerichtliche Annahme eines „Rechts“ darauf, trotz des Wechsels in den Zieltarif einer – zusätzlichen – Pflicht zur solidarischen Mitfinanzierung der Leistungen des Herkunftstarifs unterworfen zu werden, widerspricht auch dem Sinn und Zweck des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 VVG. Er soll dem Versicherungsnehmer ermöglichen, einer „Vergreisung“ seines Herkunftstarifs durch Tarifwechsel zu entgehen, ohne die von ihm bereits erworbenen Rechte gegenüber dem Versicherer zu verlieren. Die Vorschrift dient damit dem Bestandsschutz der subjektiven Rechte des wechselwilligen Versicherungsnehmers. Dagegen bezweckt sie nicht, die im Herkunftstarif verbleibenden Versicherungsnehmer vor Prämiensteigerungen zu bewahren oder dem Versicherer die Berücksichtigung der Folgen einer Inanspruchnahme des Tarifwechselrechts bei der Kalkulation neuer Tarife zu ersparen. Es entspricht nicht der Absicht des Gesetzgebers, den Tarifwechsel nur auf Kosten der wechselwilligen Versicherungsnehmer zuzulassen und mit der Erhebung eines allgemeinen Tarifstrukturzuschlags von diesem Personenkreis die neuen Tarife zu „stützen“.

Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 23. Juni 2010 – 8 C 42.09

  1. BVerwG, Urteil vom 05.03.1999 – 1 A 1.97, BVerwGE 108, 325, 332 = Buchholz 452.00 § 81 VAG Nr. 6 S. 6[↩]
  2. vgl. BVerwG, Urteil vom 21.03.2007 – 6 C 26.06, Buchholz 452.50 § 178f VVG Nr. 1 Rn. 21, 27 f., 31[↩]
  3. a.a.O. S. 329 f. bzw. S. 4 f.[↩]
  4. vgl. § 12c VAG in Verbindung mit der Kalkulationsverordnung vom 18.11.1996, BGBl I S. 1783, zuletzt geändert durch Verordnung vom 22.10.2009, BGBl I S. 3670[↩]
  5. BT-Drs 16/3945, S. 113; Begründung zur Vorgängervorschrift § 178g VVG: BT-Drs. 12/6959 S. 105[↩]
  6. so die frühere Bezeichnung des Tarifwechsels, vgl. BT-Drs 12/6959 S. 105[↩]
  7. BVerwG, Urteil vom 21.03.2007, a.a.O.[↩]
  8. vgl. BVerwG, Urteil vom 05.03.1999, a.a.O.; BT-Drs. 12/6959 S. 105[↩]
  9. vgl. BT-Drs. 12/6959 S. 105; 16/3945 S. 114; Hohlfeld, in: Berliner Kommentar zum VVG, 1999, Vorbemerkungen zu §§ 178a bis 178o Rn. 1[↩]
  10. vgl. Reinhard, in: Looschelders/Pohlmann, VVG, 2010, § 204 Rn. 1[↩]
  11. BVerwG – 1 A 1.97, BVerwGE 108, 325 f. = Buchholz 452.00 § 81 VAG Nr. 6 S. 5 f.[↩]
  12. Vorgängervorschrift zu § 204 Abs. 1 VVG[↩]
  13. vgl. Boetius, in: Münchner Kommentar zum VVG, 1. Aufl. 2009, Einführung in die Krankenversicherung, Rn. 83; § 4 Abs. 1 BKK/2009[↩]
  14. vgl. Terbille, Münchner Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Aufl. 2009, § 3 Private Krankenversicherung, Rn. 25; BVerfG, Beschluss vom 04.02.2004 – 1 BvR 1103/03, VersR 2004, 898 f.; Beschluss vom 30.09.1987 – 2 BvR 933/82, BVerfGE 76, 256, 300 f.[↩]
  15. vgl. Bohn, VW 2000, 1937 f.; Derks, Der Gleichbehandlungsgrundsatz im Versicherungsaufsichtsrecht, S. 203[↩]

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