Krankenhaustagegeld aus der Unfallversicherung – und der Aufenthalt in der Rehaklinik

Eine sbe­din­gung, nach der bei einem Auf­ent­halt in Sana­to­ri­en, Erho­lungs­hei­men und Kur­an­stal­ten ent­fällt, schließt die­sen Anspruch auch für den Auf­ent­halt in einer aus.

Dies ent­schied jetzt der Bun­des­ge­richts­hof für einen Ver­si­che­rungs­ver­trag, bei dem es in den zugrun­de lie­gen­den All­ge­mei­nen sbe­din­gun­gen in § 7 „Die Leis­tungs­ar­ten” unter ande­rem heißt:

IV.

(1) wird für jeden Kalen­der­tag gezahlt, an dem sich der Ver­si­cher­te wegen des Unfal­les in medi­zi­nisch not­wen­di­ger voll­sta­tio­nä­rer Heil­be­hand­lung befin­det, längs­tens jedoch für fünf Jah­re vom Unfall­ta­ge an gerech­net.

(2) ent­fällt bei einem Auf­ent­halt in Sana­to­ri­en, Erho­lungs­hei­men und Kur­an­stal­ten.

Eine sbe­din­gung, nach der bei einem Auf­ent­halt in Sana­to­ri­en, Erho­lungs­hei­men und Kur­an­stal­ten ent­fällt, schließt die­sen Anspruch auch für den Auf­ent­halt in einer aus 1.

All­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen sind so aus­zu­le­gen, wie ein durch­schnitt­li­cher, um Ver­ständ­nis bemüh­ter Ver­si­che­rungs­neh­mer sie bei ver­stän­di­ger Wür­di­gung, auf­merk­sa­mer Durch­sicht und unter Berück­sich­ti­gung des erkenn­ba­ren Sinn­zu­sam­men­hangs ver­steht. Dabei kommt es auf die Ver­ständ­nis­mög­lich­kei­ten eines Ver­si­che­rungs­neh­mers ohne ver­si­che­rungs­recht­li­che Spe­zi­al­kennt­nis­se und damit auch auf sei­ne Inter­es­sen an. In ers­ter Linie ist vom Bedin­gungs­wort­laut aus­zu­ge­hen. Der mit dem Bedin­gungs­werk ver­folg­te Zweck und der Sinn­zu­sam­men­hang der Klau­seln sind zusätz­lich zu berück­sich­ti­gen, soweit sie für den Ver­si­che­rungs­neh­mer erkenn­bar sind 2.

Dabei ist zu berück­sich­ti­gen, dass das Ver­si­cher­ten­in­ter­es­se bei Risi­ko­und Leis­tungs­aus­schluss­klau­seln in der Regel dahin geht, dass der Ver­si­che­rungs­schutz nicht wei­ter ver­kürzt wird, als der erkenn­ba­re Zweck einer Klau­sel dies gebie­tet. Der durch­schnitt­li­che Ver­si­che­rungs­neh­mer braucht nicht mit Lücken im Ver­si­che­rungs­schutz zu rech­nen, ohne dass die Klau­sel ihm dies hin­rei­chend ver­deut­licht. Des­halb sind Risi­ko­aus­schluss­klau­seln nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs eng und nicht wei­ter aus­zu­le­gen, als es ihr Sinn unter Beach­tung ihres wirt­schaft­li­chen Zwecks und der gewähl­ten Aus­drucks­wei­se erfor­dert 3.

Auch nach die­sem engen Maß­stab erfasst die Klau­sel jedoch Auf­ent­hal­te in en.

Ein durch­schnitt­li­cher Ver­si­che­rungs­neh­mer wird auf­grund des all­ge­mei­nen Sprach­ge­brauchs en und die in der Klau­sel genann­ten Sana­to­ri­en als ver­gleich­ba­re Ein­rich­tun­gen anse­hen. Der älte­re und frü­her übli­che­re Begriff des Sana­to­ri­ums wur­de inzwi­schen teil­wei­se durch den der ersetzt. Die ist daher ein Syn­onym des Sana­to­ri­ums 4. Die Defi­ni­ti­on des Sana­to­ri­ums als „unter ärzt­li­cher Lei­tung ste­hen­de Anstalt [in kli­ma­tisch güns­ti­ger, land­schaft­lich schö­ner Lage], in der chro­nisch Kran­ke oder Gene­sen­de behan­delt wer­den” 5, erfasst sowohl en als unter ärzt­li­cher Lei­tung ste­hen­de Anstal­ten, in der Gene­sen­de behan­delt wer­den, als auch spe­zi­el­le­re, der „Kur­an­stalt” näher­ste­hen­de Ein­rich­tun­gen in kli­ma­tisch güns­ti­ger Lage, die vor allem chro­nisch Kran­ken die­nen.

Der Ver­si­che­rungs­neh­mer wird erken­nen, dass der Ver­si­che­rer mit die­ser Aus­schluss­klau­sel den Zweck ver­folgt, medi­zi­ni­sche Abgren­zungs­schwie­rig­kei­ten zu ver­mei­den 6. Der Auf­ent­halt in den dort genann­ten Ein­rich­tun­gen ist typi­scher­wei­se von län­ge­rer Dau­er was gera­de für die Gewäh­rung von erkenn­bar von Bedeu­tung ist und erschwert damit dem Ver­si­che­rer die Fest­stel­lung, ob es sich bei der Behand­lung des Ver­si­che­rungs­neh­mers noch um eine medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung der Unfall­fol­gen oder bereits um eine der all­ge­mei­nen Erho­lung die­nen­de Maß­nah­me han­delt, für die kein Ver­si­che­rungs­an­spruch besteht. Die­se Fra­ge stellt sich für den Auf­ent­halt in einer in glei­cher Wei­se wie bei den ande­ren Ein­rich­tun­gen die­ser Grup­pe.

Die so wird der Ver­si­che­rungs­neh­mer erken­nen in der Aus­schluss­klau­sel genann­ten Ein­rich­tun­gen ent­spre­chen auch in ihrer Funk­ti­on einer . Kuro­der Sana­to­ri­ums­be­hand­lun­gen und Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men sind mit­ein­an­der ver­gleich­bar 7. Die Anstal­ten für Kurund Sana­to­ri­ums­be­hand­lun­gen sowie für Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men bil­den eine Grup­pe, die sich deut­lich von den Kran­ken­häu­sern unter­schei­det 8. Für ein Kran­ken­haus steht eine den Anfor­de­run­gen an eine inten­si­ve und mög­lichst umfas­sen­de medi­zi­ni­sche und ärzt­li­che Betreu­ung und Behand­lung ent­spre­chen­de Aus­stat­tung im Vor­der­grund 9. Dem­ge­gen­über stellt die Durch­füh­rung einer Kuro­der Sana­to­ri­ums­be­hand­lung hin­sicht­lich der Inten­si­tät des Ein­sat­zes von medi­zi­ni­schem Per­so­nal und/​oder beim Ein­satz beson­de­rer medi­zi­nisch­tech­ni­scher Gerä­te gerin­ge­re Anfor­de­run­gen, als sie bei einer Kran­ken­haus­be­hand­lung vor­aus­zu­set­zen sind 10. Nach die­ser Unter­schei­dung wird der Ver­si­che­rungs­neh­mer auch Auf­ent­hal­te in en, in denen nach der ambu­lan­ten oder sta­tio­nä­ren Erst­ver­sor­gung der Unfall­ver­let­zun­gen auf Kos­ten eines Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gers eine zusätz­li­che Behand­lung zur Her­stel­lung der vol­len Leis­tungs­fä­hig­keit erfolgt 11, dem „Auf­ent­halt in einem Sana­to­ri­um” in der Aus­schluss­klau­sel zuord­nen.

Dem steht auch nicht ent­ge­gen, wenn der Auf­ent­halt in einer wie hier für die streit­ge­gen­ständ­li­che Behand­lung vor­ge­tra­gen unter ärzt­li­cher Über­wa­chung statt­fin­det und auf einem umfas­sen­den Behand­lungs­plan basiert.

Aus dem sys­te­ma­ti­schen Zusam­men­hang der Rege­lung zum in § 7 – IV NBAAUB 95 wird für den durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mer deut­lich, dass auch in Sana­to­ri­en, Kur­an­stal­ten, Erho­lungs­hei­men und den ihnen gleich­zu­set­zen­den en medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lun­gen wegen eines Unfal­les durch­ge­führt wer­den. Ein Anspruch auf kommt nach § 7 – IV Abs. 1 NBAAUB 95 nur für die­se Behand­lun­gen in Betracht. Die Aus­schluss­klau­sel in § 7 – IV Abs. 2 NBAAUB 95 wäre daher über­flüs­sig, wenn in den davon erfass­ten Ein­rich­tun­gen kei­ne sol­che Behand­lung statt­fän­de. Eine Heil­be­hand­lung ist jeg­li­che ärzt­li­che Tätig­keit, die durch die betref­fen­de Krank­heit oder Unfall­fol­ge ver­ur­sacht wor­den ist, sofern die Leis­tung des Arz­tes von ihrer Art her auf Hei­lung, Bes­se­rung oder Lin­de­rung der Krank­heit abzielt 12. Die Über­wa­chung des Behand­lungs­ver­laufs durch Ärz­te oder ärzt­li­che Visi­ten und Unter­su­chun­gen als Teil einer Heil­be­hand­lung kön­nen daher ent­ge­gen der Ansicht der Revi­si­on auch in Ein­rich­tun­gen statt­fin­den, die von der Aus­schluss­klau­sel erfasst wer­den.

Nach die­sen Grund­sät­zen wur­de im hier ent­schie­de­nen Fall der sta­tio­nä­re Auf­ent­halt in der von dem Leis­tungs­aus­schluss erfasst. Die Ein­rich­tung, in der sich die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin auf­hielt, ist eine . Sie bie­tet kran­ken­gym­nas­ti­sche und neo­phy­si­ka­li­sche The­ra­pie­leis­tun­gen an.

Die Bezeich­nung der Ein­rich­tung als „Fach­kli­nik für Onkologie/​Hämatologie, Neu­roo­to­lo­gie, Rheu­ma tolo­gie und Ortho­pä­die” ist dage­gen für die Ein­ord­nung ohne Bedeu­tung. Die Fir­mie­rung einer Ein­rich­tung lässt erfah­rungs­ge­mäß häu­fig ihren Cha­rak­ter nicht mit Sicher­heit erken­nen; aus­schlag­ge­bend kann hier nur die objek­ti­ve Sach­la­ge sein 13. Auch die Qua­li­tät oder Zer­ti­fi­zie­rung der Ein­rich­tung ist für die Eigen­schaft als im Sin­ne der Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen ohne Belang. Der Anwen­dungs­be­reich der Aus­schluss­klau­sel berück­sich­tigt sol­che Merk­ma­le nicht.

Des­wei­te­ren kann einer Anwen­dung des Leis­tungs­aus­schlus­ses nicht mit Erfolg ent­ge­gen­ge­hal­ten wer­den, die Behand­lung der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin in die­ser habe einer Kran­ken­haus­be­hand­lung ent­spro­chen. Dabei kann offen­blei­ben, ob die Umstän­de der kon­kre­ten Behand­lung gera­de die wesent­li­chen Merk­ma­le einer Kran­ken­haus­be­hand­lung aus­ma­chen.

Für den durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mer wird aus dem Wort­laut der Klau­sel deut­lich, dass der Leis­tungs­aus­schluss jeden „Auf­ent­halt” in einer bestimm­ten Art von Ein­rich­tung erfasst und es nicht auf die Aus­ge­stal­tung der Behand­lung im jewei­li­gen Ein­zel­fall ankommt. Wie oben aus­ge­führt, soll die Rege­lung eine Leis­tung von bei einem Auf­ent­halt in Ein­rich­tun­gen, in denen sich Pati­en­ten nach einem Unfall typi­scher­wei­se län­ger auf­hal­ten als in einem Kran­ken­haus, gene­rell aus­schlie­ßen.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 8. Janu­ar 2020 – IV ZR 240/​18

  1. vgl. OLG Hamm NJW RR 1995, 1241 26]; Urteil vom 28.05.1993 20 U 23/​93 34; eben­so für die ab AUB 99 ver­wen­de­te Klau­sel „Kuren sowie Auf­ent­hal­te in Sana­to­ri­en und Erho­lungs­hei­men gel­ten nicht als medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung”: Leve­renz in Bruck/​Möller, VVG 9. Aufl. AUB 2008 Ziff. 2.4 Rn.20; Jacob, AUB 2014 2. Aufl. Ziff. 2.5 Rn. 4; Kloth, Pri­va­te 2. Aufl. Abschn. H Rn. 21; Mar­low in Veith/​Gräfe/​Gebert, Der Ver­si­che­rungs­pro­zess 3. Aufl. § 12 Rn. 404; a.A. OLG Zwe ibrü­cken OLGR 2004, 595, 598 34][]
  2. vgl. BGH, Urtei­le vom 09.05.2018 – IV ZR 23/​17, r+s 2018, 373 Rn. 16; vom 12.07.2017 – IV ZR 151/​15, r+s 2017, 478 Rn. 26; vom 20.07.2016 – IV ZR 245/​15, r+s 2016, 462 Rn. 22; vom 06.07.2016 – IV ZR 44/​15, BGHZ 211, 51 Rn. 17; vom 23.06.1993 – IV ZR 135/​92, BGHZ 123, 83 unter – III 1 b 14]; st. Rspr.[]
  3. vgl. BGH, Urtei­le vom 06.03.2019 – IV ZR 72/​18, NJW 2019, 1286 Rn. 26; vom 07.11.2018 – IV ZR 14/​17, NJW 2019, 855 Rn. 31; vom 13.12 2006 – IV ZR 120/​05, BGHZ 170, 182 unter – II 1 a 8]; st. Rspr.[]
  4. vgl. Duden Das Syn­onym­wör­ter­buch, 5. Aufl. zu „Sana­to­ri­um”; sie­he auch Leve­renz in Bruck/​Möller, VVG 9. Aufl. AUB Ziff. 2.4 Rn.20[]
  5. vgl. Duden Das gro­ße Wör­ter­buch der deut­schen Spra­che, 3. Aufl. zu „Sana­to­ri­um”[]
  6. vgl. zu die­sem Zweck in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung BGH, Urteil vom 29.01.2003 – IV ZR 257/​01, VersR 2003, 360 unter – I 2 a 14][]
  7. vgl. für die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung BGH, Urteil vom 29.01.2003 – IV ZR 257/​01, VersR 2003, 360 unter – I 2 b 16][]
  8. vgl. für die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung BGH, Urteil vom 04.05.1983 IVa ZR 113/​81, BGHZ 87, 215 unter – III 2 27][]
  9. vgl. für die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung BGH, Urteil vom 05.07.1995 – IV ZR 320/​94, VersR 1995, 1040 unter 2 b 10][]
  10. BGH, Urteil vom 05.07.1995 aaO 11][]
  11. vgl. BGH, Urteil vom 04.05.1983 IVa ZR 113/​81, BGHZ 87, 215 unter – III 3 29][]
  12. vgl. zur Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/​15, NJW 2017, 2408 Rn. 21[]
  13. vgl. BGH, Urteil vom 07.07.1971 – IV ZR 6/​71, VersR 1971, 949 unter 4[]